Учетный номер ________ Директору МАОУ «Голышмановская СОШ№4»
Ефимовой Инне Ригоевне
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
родителя (законного представителя) нужное подчеркнуть
проживающего по адресу: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Телефон (домашний)_______________________
Паспорт серия ___________ № _____________
Выдан (кем и когда) ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________в первый класс.
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ребёнка : «______» « _______________ »_________,
Место рождения: ____________________________________________________________________________
Гражданство____________________________________________
|
Место проживания ребенка (фактическое): |
Место регистрации ребенка (если не совпадает с адресом проживания) |
|
Город ___________________________________ Район ___________________________________ Улица __________________________________ Дом _____ корп. __________ кв. ____________
|
Город ___________________________________ Район ___________________________________ Улица __________________________________ Дом _____ корп. __________ кв. ____________
|
Ознакомлен(а) с лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, уставом учреждения, с Правилами приема в первый класс __________________ (подпись)
На обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации согласен(а) ________ (подпись)
______________ «______» _____________20____года
(подпись)
Сведения о родителях:
Мать: Ф.И.О. _____________________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________________________
Должность: ____________________________________
Телефон (мобильный): __________________________
Отец: Ф.И.О. _____________________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________________________
Должность: ____________________________________
Телефон (мобильный): __________________________
Для многодетной семьи указать № удостоверения ________________________
Отметка о сдаче документов:
- Копия свидетельства о рождении (заверяется в ОУ).
- Копия вкладыша о гражданстве (заверяется в ОУ).
- Справка ф-9 о регистрации ребенка.
- Медицинская карта ((форма 026/У-2000) с сертификатом о прививках) (по желанию родителей)
М.П.
Документы получил ___________________ «______» _____________ 20____года